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Il est temps que la profession infirmière prenne part à la transformation des systèmes de santé

12 février 2019
Jean-Marie JANUEL

Professeur Jean-Marie Januel

Titulaire de la chaire d’excellence en management de la santé EA 7348
Management des Organisation de Santé (MOS), Institut du Management (IDM)
Ecole des Haute Etude en Santé Publique (EHESP), Rennes & Université Sorbonne Paris Cité (USPC), Paris, France
Membre du Conseil Consultatif Qualité des Soins et Sécurité des patients du SIDIIEF

La profession infirmière se trouve à un tournant. Son rôle dans les systèmes de santé est parfois contesté, comme cela semble être le cas en France avec la préparation en ce moment d’une possible modification réglementairequi aurait pour objectif d’étendre le champ d’intervention des aides-soignants au milieu ambulatoire, et devenir des assistants médicaux en se voyant déléguer des missions directement par les médecins. Les infirmières et infirmiers libéraux (c.-à-d., soins à domicile) verraient ainsi réduire leur rôle fondamental dans l’organisation des soins primaires au plan territorial. En Suisse, la 9 mars 2018, le rejet par le Conseil Fédéral de l’initiative populaire « Pour des soins infirmiers forts » montre que la résistance au développement des soins infirmiers se joue au plan national.

En 2015 dans un rapport intitulé « La qualité des soins et la sécurité des patients : une priorité mondiale »,1 le SIDIIEF suggérait plusieurs pistes pour améliorer le leadership de la profession infirmière dans ces domaines, dont l’une d’entre elles était axée sur « l’intérêt de parler un même langage afin d’atteindre la reconnaissance des soins infirmiers dans les programmes d’amélioration de la qualité de soins ».2

Dans un système en pleine évolution, une question majeure se pose : quelle place la profession infirmière souhaite tenir dans la qualité des soins et la sécurité des patients ? Et quels sont les moyens que la profession devrait-elle mettre en œuvre pour y parvenir ?

 

D’un système compliqué à un système complexe

L’évolution des besoins de santé des populations (par ex., augmentation de la part des maladies chroniques, vieillissement des populations, explosion des coûts de santé) est à l’origine des hypothèses qui conduisent, depuis plusieurs années, les pays industrialisés en particulier à s’engager dans une transformation en profondeur de leurs systèmes de santé. Le mouvement de transformation des systèmes de santé pose par conséquent la question d’un changement de paradigme général et profond dans les approches qu’il est nécessaire de développer dorénavant, mais aussi impose une refonte de la place et des rôles des professionnels de santé, toutes disciplines concernées.

Tout d’abord, bien qu’il soit communément accepté aujourd’hui par la communauté des professionnels de la santé, la santé représente des systèmes complexes. Cependant le terme « complexe » pourrait ne pas représenter la même chose pour tout le monde. Si l’on s’en tient stricto sensu à l’approche épistémologique établie par Edgar Morin, sociologue et philosophe, spécialiste de la complexité, la complexité d’un système est définie par le nombre d’interconnections qu’il présente. Plus ce nombre d’interconnections est important, plus le système en question est complexe ; les interconnections donnant un caractère à la fois instable et imprévisible au système en question. On établit alors qu’un système complexe se défini au regard de sa nature à la fois stochastique (c.-à-d., imprévisible) et dynamique. La conséquence de ce changement de paradigme appelle à développer de la part des professionnels de santé, dont la profession infirmière est un maillon essentiel, des comportements plus agiles (c.-à-d., emprunts de résilience face aux états de faits de la santé, en faire une analyse en temps réel, et être capable de modifier ses comportements sur la base de signaux précurseurs de la survenue d’événements indésirables par exemple).

En 2015, le rapport « Free from Harm: Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human » de la National Patient Safety Foundation aux Etats Unis, montrait que la majorité des programmes d’interventions pour améliorer la sécurité des patients étaient inefficaces parce qu’ils ne prenaient pas en compte la complexité des systèmes de santé, et qu’une transformation globale et systémique des approches de la sécurité des patients dans tous les aspects du continuum des soins, était nécessaire.3 D’une organisation compliquée, c’est-à-dire basée essentiellement sur l’expertise clinique des professionnels de santé, les systèmes de santé sont en train d’évoluer vers des organisations complexes où la part de l’expertise clinique, même si elle reste fondamentale, représente et représentera une place de moins en moins importante dans la santé. D’autres disciplines – l’épidémiologie et la biostatistique, les sciences de gestion, les sciences cognitives, l’anthropologie, les sciences de l’ingénieur, les sciences politiques et administratives, ainsi que la science des données – sont essentielles elles-aussi pour expliquer, comprendre et actionner des changements de comportements individuels et collectifs pour améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. La définition de la Recherche sur les Services de Santé établie par l’Agence Etats-Unienne de Recherche et de la Qualité des Soins (AHRQ) est sans doute sous-estimée dans les pays francophones. Cette définition s’appuie pourtant sur l’interdisciplinarité très large décrite plus haut : La recherche sur les services de santé est un « champs d’investigation scientifique pluridisciplinaire qui étudie comment les facteurs sociaux, les systèmes de financement, les structures et processus organisationnels, les technologies de la santé et les comportements personnels affectent l’accès aux soins, la qualité et le coût des soins et, finalement, notre santé et bien-être ».4

L’utilisation de données massives – un impératif

La complexité des systèmes de santé s’accompagne donc d’une complexité des modèles de recherche et d’évaluation. Penser les systèmes d’un point de vue conceptuel est une spécialité des sciences infirmières. Il n’en reste pas moins que les théories ont besoin d’être validités sur la base de données probantes d’un point de vue quantitatif. Aussi, les modèles simples d’analyses quantitatives fondés sur des hypothèses de linéarité des facteurs dans les systèmes compliqués (par ex., régressions logistiques, régressions linéaires) ne sont plus appropriés lorsqu’il s’agit d’expliquer les nombreuses interconnexions et interactions qui font la complexité des systèmes de santé aujourd’hui. Le développement d’approches Bayésiennes (cf. Figure) pour établir des hypothèses a priori, concernant les interactions et l’inférence causale potentielles qui existent entre les facteurs d’un système, et qui seront testées et validées ensuite par l’utilisation de modèles statistiques qui permettent de tenir compte de la non linéarité de certains de ces facteurs (par ex., modèles d’équations structurelles, chaines de Markov…) devient ainsi un nouveau standard. Un nouveau standard pour la recherche, pour l’évaluation, et donc pour publier.

Figure. Exemple de cartographie des facteurs (directes et indirectes), et des interactions inter-facteurs potentiels qui peuvent expliquer la survenue d’un événement indésirable associé aux soins (EIAS*)

Transformer une information valide en levier de changement

Alors que les perspectives où la clinique représentera une place de moins en moins importante dans les systèmes de santé sont réellement fondées, la profession infirmière est un maillon essentiel dans le continuum des soins car souvent plus près des patients, tout au long de leur parcours de soins, que ne le sont d’autres professions de santé. Il lui manque pourtant quelque chose d’essentiel pour montrer et valoriser son leadership auprès des décideurs, notamment par les travaux de recherche qu’elle conduit sur la qualité des soins, la sécurité des patients, et surtout sur l’efficience de ses pratiques : sa capacité de mettre en œuvre un processus quantitatif suffisamment rigoureux et pertinent pour établir des données probantes liées à son activité. Cette approche quantitative de son activité doit ensuite lui permettre, par les approches qualitatives dont elle a l’habitude, d’identifier les modalités prescriptives de changements organisationnels nécessaires pour garantir aux patients, des soins efficaces, sûrs et efficients.

 

Perspectives

Avec l’adoption prochainement par les pays membres de l’OMS de la 11ème révision de la Classification des Maladies (CIM-11), les systèmes de santé bénéficieront d’un outil de documentation des soins à la fois transversal et international, le seul qui serve aux décideurs des politiques et des orientations sur les questions ayant trait au financement des soins.5 La CIM-11 présentent un changement radical par rapport aux révisions précédentes. Elle a pour objet de devenir dans les années à venir un outil d’évaluation de la performance des soins autant sur le plan de la qualité des soins, de la sécurité des patients, que de l’efficience des soins.5 Cet outil, dans ses révisions précédentes, était délaissé par la profession infirmière.

Aujourd’hui, la profession infirmière n’a pas d’autre choix que d’élargir son champ disciplinaire en s’intéressant et en se formant à d’autres disciplines, notamment la science des données et les sciences de gestion, qui feront le système de santé de demain. Sa survie en dépend.

 

Références

  1. https://www.sidiief.org/wp-content/uploads/SIDIIEF-M-moire-Qualit-des-soins.pdf
  2. https://www.sidiief.org/produit/de-linteret-de-parler-un-meme-langage-afin-datteindre-la-reconnaissance-des-soins-infirmiers-dans-les-programmes-damelioration-de-la-qualite-des-soins-fichier-pdf-seulement/
  3. http://www.ihi.org/resources/Pages/Publications/Free-from-Harm-Accelerating-Patient-Safety-Improvement.aspx
  4. https://www.ahrq.gov/funding/training-grants/hsrguide/hsrguide.html
  5. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB144/B144_22-en.pdf

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